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広島口腔保健センター関連様式
紹介状
※患者紹介状は PDF形式 および Excel形式 でご用意しております。
PDF版は印刷のうえ手書き用として、Excel版はパソコンで直接入力後、印刷してご使用ください。
歯科用3次元エックス線断層撮影依頼書
2023年10月1日に使用料金改定を実施します。
改定後 ・広島県歯科医師会員 ￥8,800（税込）
改定前 ・広島県歯科医師会員 ￥8,000（税込）
「周術期口腔機能管理関連様式」、「Hiroshima Study (糖尿病歯周病関連調査事業) 結果報告書」等は、こちらのページに移動しました。
＜本ページに関するお問い合わせ＞
一般社団法人広島県歯科医師会
事務局事業部事業第一課
電話番号: 082-263-8020
